我市城乡居民和城镇职工大病保险制度实施以来，市医保部门和商保公司按照委托经办协议约定，认真履行各自职责，确保了广大参保人员的大病保险待遇按时落实到位,保证了大病保险制度的正常运行。随着医保改革红利逐步释放、参保人员健康意识增强、人口老龄化和退休与在职比逐步扩大、大病保险资金支出逐年递增，导致我市大病筹资水平与城乡居民和城镇职工医疗消费水平不相适应。为此，市政府研究出台了《忻州市人民政府办公室关于调整城乡居民和城镇职工大病保险筹资标准的通知》（忻政办发〔2021〕11号），现就相关内容解读如下： 

　　一、提高城乡居民大病保险筹资标准 

　　政策依据：省医保局、财政厅、银保监局《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（晋医保发〔2019〕52号）确定我省2019年城乡居民大病保险人均筹资标准为85元。省医保局、省财政厅、省税务局《关于做好2020年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（晋医保发〔2020〕16号）规定，“各统筹地区要根据基本医保筹资、大病保险运行情况，统筹提高大病保险筹资标准”。 

　　调整内容：将城乡居民大病保险筹资标准由每人每年85元提高到100元，增加部分由城乡居民医保基金中划拨，从2021年1月1日起执行。 

　　二、完善城乡居民大病保险风险调节机制 

　　政策依据：根据山西省人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（晋政办发〔2015〕107号）规定，“建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构盈利率控制在3%—5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损，由商业保险机构自行承担”。 

　　调整内容：商保公司承办大病保险，如资金出现结余时，结余部分返还医保基金；资金出现亏损时，若因政策因素导致商保公司亏损的，商保公司承担50%，但最高不超过商保公司盈利率的40%。若因商保公司经营不善，亏损部分由商保公司承担；商保公司分担后剩余的资金缺口部分由城乡居民医保基金弥补。2020年度大病资金缺口按上述办法执行。 

　　三、提高城镇职工大病保险筹资标准 

　　政策依据：忻州市人民政府办公厅《关于印发忻州市城镇职工大额医疗费用补助暂行办法的通知》（忻政办发〔2003〕55号）规定，“随着社会经济的发展，根据大额医疗费用补助资金支付水平，可对本办法的筹资水平、给付标准和年最高支付限额等进行适时调整。”市人社局、市财政局、中国人寿保险股份有限公司忻州分公司、中国人民财产保险股份有限公司忻州分公司《关于调整城镇职工医疗保险待遇水平的通知》（忻人社发〔2014〕34号）确定，“2015年1月1日起提高我市城镇职工大病医疗保险单位缴费标准，即由原来没人每月6元提高到每人每年8元，调整后单位和个人年缴纳保费由原来的96元提高到120元。” 

　　调整内容：将城镇职工大病保险筹资标准由每人每年120元提高到180元，增加部分由用人单位负担，从2021年1月1日起执行。 

　　四、建立城镇职工大病保险风险调节机制 

　　政策依据：参照城乡居民大病保险的政策和做法，建立城镇职工大病保险风险调节机制。 

　　调整内容：建立城镇职工大病保险风险调节机制，将商保公司盈利率控制在职工大病保险当年筹资总额的3%-5%，具体比例以招标结果为准。当年城镇职工大病保险资金结余部分返还医保经办机构。资金出现缺口时，因政策原因造成的缺口，商保公司承担50%，最高不超过盈利率的40%。因商保公司经营不善，缺口由商保公司承担。商保公司分担后剩余的资金缺口部分通过下一年度提高筹资水平解决。